ProRail besteedt zijn verantwoordelijkheid op veiligheidsgebied te veel uit en voert zelf te weinig de regie. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) na uitgebreid onderzoek naar het spoorongeval bij Voorschoten vorig jaar. ProRail delegeert veiligheid naar branchepartij railAlert en naar onderhoudsaannemers, schrijft de OVV. Daardoor is de aandacht voor veiligheid versnipperd geraakt. ProRail neemt niet zelf de regie en informeert onderaannemers slechts beperkt over de risico's.
Daarnaast heeft de OVV een harde boodschap voor de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat. Die stuurt als het over spooronderhoud gaat te veel aan op de beschikbaarheid van sporen, en niet op veiligheid. Veilig werken, het beperken van de gevaren van nachtwerk en het leren van ongelukken krijgen hierdoor te weinig aandacht.
Geen integrale lessen
De raad komt met zijn lessen en aanbevelingen na uitgebreid onderzoek naar het spoorongeval bij Voorschoten en vergelijkbare (bijna-)ongevallen. Het ongeval bij Voorschoten gebeurde vorig jaar in de nacht van 3 op 4 april tijdens onderhoudswerkzaamheden aan het spoor. Daarbij botste een goederentrein op een kraan op lorries . De kraanmachinist overleefde deze aanrijding niet. Door de botsing kwamen brokstukken en delen van de kraan op het spoor ernaast terecht. Daar botste een passagierstrein tegenaan, die ontspoorde en in tweeën brak. Dertig inzittenden raakten gewond.
De OVV stelt na een analyse van het ongeluk en andere incidenten dat het vaker voorkomt dat treinen bijna tegen werkmaterieel opbotsen. Volgens de OVV trekt de sector hier niet integraal lessen uit en worden er ook geen maatregelen getroffen om herhaling te voorkomen.
Volgens de onderzoekers worden de risico's tijdens spooronderhoud niet “integraal, samenhangend en gezamenlijk geanalyseerd door infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen en onderhoudsaannemers. Daardoor ontstaat er geen volledig beeld van de risico’s bij onderhoudswerkzaamheden aan het spoor.”
OVV-voorzitter Chris van Dam stelt dat het Nederlandse spoor behoort tot de veiligste netwerken ter wereld. “Maar toch gaat het te vaak mis of bijna mis op het spoor", aldus Van Dam. “Daar moeten we van leren. Wij raden de sector aan om veel meer werk te maken van het registreren en analyseren van incidenten. Zo kan de sector als geheel leren en ook innoveren in veiligheid."
- Luister ook naar de podcast over het ongeval: 'Dat krolmachinist alleen was, zegt mij dat keten niet waterdicht is'
Railinzetplaats meest risicovolle
De raad is er niet achter gekomen wat precies de oorzaak is dat de kraan op het spoor ernaast terechtkwam, waar nog treinen op konden rijden. Het Openbaar Ministerie concludeerde recent ook al dat niet te achterhalen valt waarom de kraanmachinist eerder de oversteek maakte dan afgesproken was. Volgens het OM was er echt sprake van een ongeval; het besloot daarom niemand strafrechtelijk te vervolgen.
De OVV signaleert dat er wel verschillende risico's waren tijdens de onderhoudswerkzaamheden. Het belangrijkste risico is dat er nog treinen langsreden tijdens de werkzaamheden. Bij het werk aan het spoor in Voorschoten waren twee van de vier sporen buiten dienst gesteld. Om het werkvak te verlaten en te betreden, werden de twee andere sporen tijdelijk buiten dienst gesteld.
Deze zogeheten "eilandbuitendienststelling" moet voldoen aan strenge brancherichtlijnen. Volgens de OVV voldeed de inzetplaats, de plek waar de railvoertuigen het spoor op en af kunnen, niet aan deze richtlijnen. De raad schrijft dat uit een analyse van ProRail zelf ná het ongeval blijkt dat de railinzetplaats bij Voorschoten “een van de meest risicovolle in Nederland is.”
De ongevallen die de OVV onderzocht laten zien dat er wel maatregelen worden genomen om te voorkomen dat treinen de werkplek oprijden. Tegelijk blijkt volgens de onderzoekers dat er voor degenen die aan het spoor werken geen “robuuste barrière” is die voorkomt dat zij onbedoeld buiten hun werkplek terechtkomen. “Zo bestaat het risico dat werkenden en hun materieel in aanraking komen met passerende treinen.”
Risico's nachtwerk
Ook speelt miscommunicatie een belangrijke rol bij de onderzochte ongevallen. De veiligheid bij het overstreken van sporen die in gebruik zijn, is afhankelijk van “foutgevoelige mondelinge communicatie die over meerdere schakels verloopt".
Tot slot wil de OVV dat er meer aandacht komt voor de risico's van nachtwerk. Die worden door de spoorsector onvoldoende onderkend, vindt zij. ProRail zou daar meer aandacht voor moeten hebben en dan vooral bij inzet van zzp’ers. Zij worden volgens de OVV vaak ‘s nachts ingezet om het rooster rond te krijgen. Zzp’ers vallen niet onder de Arbeidstijdenwet en worden volgens de onderzoekers overmatig ingezet.
Dit artikel verscheen eerder op Cobouw.nl
Lees meer:
